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David R.Grenat

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Questionnaire

Veuillez remplir le formulaire suivant qui va me permettre de mieux affiner avec vous une anamnèse pour vous proposer des conseils personnalisés.

Prénom

Adresse e-mail

Téléphone

Nom de famille

Date de naissance

Lieu de Naissance

A / *

Liste de symptômes A / :

Dépression

Douleurs aux hypocondres (sous les côtes)

Ballonnements

Alternance de constipation et de diarrhées

Céphalées

État cyclothymique

Règles irrégulières

Syndrome prémenstruel

Kyste fibreux du sein

Bouche amère

Perte d’appétit

Soupirs fréquents

Besoin de bailler ou de s’étirer

Indiquez les symptômes de la liste A/ qui correspondent à votre situation - s'il y en a. Espacer d'un "+" chacune de vos réponses :

B /

Liste de symptômes B / :

Vision floue

Acouphènes de type bruit de vagues

Anxiété

Douleurs aux hypocondres

Céphalées

Règles avancées et abondantes avec sang de couleur vive

Goût amer avec sécheresse de la gorge

Mauvaise haleine

Démangeaisons cutanées

Constipation

Indiquez les symptômes de la liste B/ qui correspondent à votre situation - s'il y en a. Espacer d'un "+" chacune de vos réponses :

C /

Liste de symptômes C / :

Manque d'appétit

Fatigue

Sensation de lourdeur

Distension abdominale après les repas

Sensation de plénitude dans l'épigastre (ventre) et la partie inférieure de l'abdomen

Fièvre légère

Soif sans désir de boire

Nausées

Selles molles

Urines peu abondantes et jaune foncé

Sensation de brûlure à l'anus

Indiquez les symptômes de la liste C/ qui correspondent à votre situation - s'il y en a. Espacer d'un "+" chacune de vos réponses :

D /

Liste de symptômes D / :

Palpitations

Essoufflement à l'effort

Insomnie

Anxiété

Perte de mémoire

Visage pâle et terne

Anorexie

Asthénie physique

Chez les femmes : menstruations de couleur pâle ou oligoménorrhée

Chez les hommes : impuissance

Indiquez les symptômes de la liste D/ qui correspondent à votre situation - s'il y en a. Espacer d'un "+" chacune de vos réponses :

E /

Liste de symptômes E / :

Oppression thoracique

Distension et douleur de la poitrine et des flancs

Agitation

Aménorrhée et dysménorrhée

Sang menstruel terne

Gonflement et douleur des seins

Langue pourpre et terne

Céphalée ou migraine temporale

Dépression

Indiquez les symptômes de la liste E/ qui correspondent à votre situation - s'il y en a. Espacer d'un "+" chacune de vos réponses :

F /

Liste de symptômes F / :

Constipation

Douleur et plénitude abdominale (non aggravées par la pression)

Distension épigastrique

Dysenterie

Fièvre vespérale

Langue enduit jaune

Indiquez les symptômes de la liste F/ qui correspondent à votre situation - s'il y en a. Espacer d'un "+" chacune de vos réponses :

G /

Liste de symptômes G / :

Transpiration spontanée (aggravée à l’effort)

Aversion pour le Vent et les courants d’air

Aversion pour le Froid

Membres froids

Asthénie

Indiquez les symptômes de la liste G/ qui correspondent à votre situation - s'il y en a. Espacer d'un "+" chacune de vos réponses :

H /

Liste de symptômes H / :

Distension gastrique (aggravée après le repas)

Perte d'appétit

Anxiété

Essoufflement

Asthénie

Insomnie ou sommeil agité

Rêves perturbants et abondants

Bouleversement

Soif

Toux chronique avec expectoration difficile

Langue pâle et sèche

Indiquez les symptômes de la liste H/ qui correspondent à votre situation - s'il y en a. Espacer d'un "+" chacune de vos réponses :

I

Liste de symptômes I / :

Surcharge pondérale

Distensions et gonflements épigastriques et abdominales

Mal-être

Œdème

Eczéma

Indiquez les symptômes de la liste I/ qui correspondent à votre situation - s'il y en a. Espacer d'un "+" chacune de vos réponses :

J

Liste symptômes J / :

Troubles oculaires chroniques :

Conjonctivite

Blépharite (inflammation des paupières)

Baisse de l’acuité visuelle (surtout la nuit)

Photophobie

Fatigue oculaire

Yeux secs et douloureux

Larmoiement (à la suite de vent ou de courant d’air)

Douleur oculaire

Agitation

Insomnie

Irritabilité

Langue rouge

Indiquez les symptômes de la liste J/ qui correspondent à votre situation - s'il y en a. Espacer d'un "+" chacune de vos réponses :

Si vous avez des résultats sanguins, radios ou scanners, vous pouvez me les transmettre ci-dessous :

Dernier Bilan sanguin

Importer fichier

Importez un fichier pris en charge (max. 15 Mo)

Radios ou Scan

Importer fichier

Importez un fichier pris en charge (max. 15 Mo)

Avez-vous des traitements allopathiques en cours ? Si oui, lesquels :

Avez-vous des traitements naturels en cours ? Si oui, lesquels :

Quel est votre profession ?

Avez-vous des enfants, si oui combien ?

Quel est votre adresse ?

Je déclare que les informations que j'ai fournies sont exactes et quelles peuvent être exploitées exclusivement par Mr Grenat.

Une fois ce questionnaire envoyé, n'oubliez de retourner sur la page

"RENDEZ-VOUS" pour choisir et valider votre créneau.

Merci pour votre envoi !

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David R. GRENAT

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